Aj to je dôvod, prečo doterajší spôsob boja so závislosťami založený na zákazoch a trestaní nepriniesol želané výsledky. Do popredia sa dostáva nový prístup – tzv. politika „harm reduction.“ Tá už nestojí na idealistických predstavách o úplnej abstinencii, ale snaží sa v prvom rade minimalizovať škody plynúce z užívania návykových látok.
Jednou z krajín, kde sa politika znižovania škôd stala vládnou prioritou je susedné Česko.
„Je to najefektívnejší spôsob, ako udržať prípadné škody spojené s užívaním psychoaktívnych látok na čo najnižšej úrovni za čo najnižších spoločenských nákladov,“ vysvetľuje medzinárodne uznávaný odborník na oblasť závislosti a vedecký poradca Národného protidrogového koordinátora v ČR, docent Viktor Mravčík.
Doc. MUDr. Viktor Mravčík, Ph. D.
Dvadsať rokov viedol Národné monitorovacie stredisko pre drogy a závislosti. Je medzinárodne uznávaným expertom pre oblasť závislostí. Vyučuje a výskumne pôsobí na Klinike adiktológie 1. lekárskej fakulty Univerzity Karlovej. V súčasnosti pracuje ako riaditeľ výskumu v spoločnosti Podané ruce a pôsobí ako vedecký poradca Národného protidrogového koordinátora ČR.
Mohli by ste stručne vysvetliť v čom spočíva prístup harm reduction? Čo si máme pod tým predstaviť?
Harm reduction je pragmatický prístup, ktorý nie je nutne zameraný na zakazovanie alebo potláčanie ľudského správania, ale na znižovanie jeho negatívnych dopadov. Platí to najmä v tých oblastiach života, kde ľudia prijímajú isté riziká dobrovoľne. Cyklistické helmy, detské sedačky, bezpečnostné pásy, reflexné prvky sú príkladom harm reduction opatrení v doprave. Veľa ďalších príkladov by sme našli v športe, pri rôznych pracovných činnostiach a pod.
Kondómy sú takým príkladom v sexuálnom správaní. Ide jednoducho o to prežiť rizikovú situáciu, všeobecne zvládnuť nejaký potenciálne rizikový alebo škodlivý jav v čo najlepšej kondícii, v čo najlepšom zdraví, teda s čo najmenšími škodami. Návykové látky a závislosti poskytujú pre prístup harm reduction veľa príležitostí.
Tento prístup sa začal uplatňovať pri zmierňovaní dôsledkov drogovej závislosti. Funguje aj na ostatné typy závislosti?
Harm reduction sa zďaleka netýka len injekčného užívania a tvrdých drog, aj keď tu sú prínosy tohto prístupu najhmatateľnejšie – patria sem napr. výmenné programy ihiel a striekačiek v prevencii prenosu infekcií, programy prevencie predávkovania vrátane tzv. aplikačných miestností alebo substitučná liečba bezpečnejšími látkami. Prístup harm reduction je však využiteľný aj u príležitostných rekreačných užívateľov a takisto v prípade fajčenia a alkoholu.
Prečo je práve tento prístup účinný? V čom sú jeho výhody oproti tradičným metódam?
Ukazuje sa, že ak sú politiky v oblasti závislostí účinné, je to najmä vďaka uplatňovaniu princípov harm reduction. Ide o najefektívnejší spôsob, ako udržať prípadné škody spojené s užívaním psychoaktívnych látok na čo najnižšej úrovni za čo najnižších spoločenských nákladov.
“Svet bez drog, i bez nikotínu, je chiméra a vojna proti drogám je vopred odsúdená na neúspech.
„
Ľudia sú od prírody stvorení tak, aby vyhľadávali potešenie a odmenu, a to aj vyvolanú psychoaktívnymi látkami. Je zrejmé, že prohibičná politika voči drogám nastavená celosvetovo pred približne 60-70 rokmi, zlyhala. Nedokázala dosiahnuť svoje ciele, neznížila mieru užívania látok, neznížila škody s nimi spojené. Naopak je sama zdrojom ďalších spoločenských škôd a ekonomických strát.
Svet bez drog, a to aj bez nikotínu, je chiméra a vojna proti drogám je vopred odsúdená na neúspech. Na druhej strane neregulovaný alebo nedostatočne či nevhodne regulovaný legálny trh je rovnako nežiaduci a neefektívny. Najúčinnejší spôsob je ponuku psychoaktívnych látok a dopyt po nich prísne a rozumne regulovať tak, aby miera užívania a miera najmä škodlivého užívania bola na čo najnižšej úrovni.
Česká vláda nedávno prijala nový Akčný plán politiky v oblasti závislostí, ktorý je postavený práve na harm reduction. Je už definitívne, že vaša krajina pôjde touto cestou? Veľa sa hovorilo aj o snahe vytvoriť prísne regulovaný legálny trh s konope...
Česká drogová politika je historicky racionálna, vyvážená a uplatňuje princípy a stratégie harm reduction. Týka sa to najmä tzv. nelegálnych drog, ale v posledných 10 rokoch došlo k integrácii všetkých závislostných tém a produktov do jednej závislostnej politiky, takže česká stratégia v oblasti závislostí zahŕňa nelegálne i legálne drogy vrátane alkoholu a tabaku, psychoaktívne lieky, hazardné hranie alebo digitálne závislosti.
Ak sa nezmení prístup Slovákov k alkoholu, fajčeniu a cukru, zdravotný systém môže skolabovať Čítajte Naša aktuálna stratégia z r. 2019 nie je stratégiou „boja“ proti drogám, aj v názve má „prevenciu a znižovanie škôd spojených so závislostným správaním“. Navyše, v programovom vyhlásení sa súčasná vláda zaviazala k uplatňovaniu tohto princípu a k regulácii návykových látok podľa miery ich škodlivosti.
S tým súvisia aj aktuálne prerokúvané návrhy na dekriminalizáciu trestnej politiky v oblasti nelegálnych drog, návrh na legálnu reguláciu psychoaktívneho konope, ale aj návrh na reguláciu látok, ako je kratom alebo tzv. nízkopotentné konope a produkty z nich.
Asi najviac sa v poslednom čase politika harm reduction diskutuje v oblasti fajčiarskej závislosti. Vláda ČR chce podľa Akčného plánu podporiť prechod fajčiarov na menej škodlivé alternatívy cigariet. Nemalo by však byť prvoradým cieľom, aby fajčiari skoncovali so svojou závislosťou úplne?
Ľudia síce užívajú kvôli nikotínu, na ktorý vzniká závislosť, ale zabíja ich cigaretový dym, nie nikotín. Nikotín nie je karcinogénny. Podľa najnovších dôkazov nie je ani tak toxický, ako sa tradične uvádza. Princíp alternatívnych výrobkov je dodať nikotín bez škodlivín produkovaných horením. To je princíp aj náhradnej nikotínovej terapie, ktorá je dostupná v lekárňach.
Fajčiarom by sme mali odporúčať, aby s fajčením prestali. Ak však prestať nechcú alebo toho nie sú momentálne schopní, napríklad aj za pomoci farmakoterapie, mala by im byť ponúknutá adekvátnym spôsobom vhodná alternatíva. Alternatívne nikotínové produkty sú oveľa menej škodlivé ako klasické cigarety a sú tiež účinné v odvykaní od fajčenia. Platí to v rôznej miere pri elektronických cigaretách, pri zahrievanom tabaku, pri nikotínových vreckách.
Máme už dostatok dôkazov, že nové alternatívy sú bezpečnejšie?
Už teraz máme spoľahlivé dôkazy, že produkujú rádovo oveľa menej splodín ako klasické cigarety alebo všeobecne spaľovaný tabak. Tieto dôkazy sú veľmi silné aj na úrovni biologických markerov, t.j. biochemických a ďalších ukazovateľov meraných v organizmoch užívateľov. Podľa najlepších dostupných vedeckých dôkazov máme oprávnený dôvod domnievať sa, že nové alternatívy sú oveľa menej, ale naozaj oveľa menej škodlivé, než klasické cigarety.
Fajčiari sú pre vládu ako bankomat Čítajte Riziko s nimi spojené je o jeden alebo dva rady nižšie ako u klasických cigariet. To v epidemiológii alebo vo verejnom zdravotníctve predstavuje obrovský zdravotný prínos. Radovo stokrát menej ochorení alebo úmrtí spojených s fajčením.
Aj u nás je viditeľný trend zvyšovania užívania nikotínových alternatív a súčasného znižovania fajčenia. To sa v budúcnosti musí prejaviť a prejaví znížením zdravotnej záťaže v dôsledku fajčenia.
V tejto súvislosti stoja za zmienku, že podľa výsledkov nášho prieskumu na vzorke viac ako 21 0000 čitateľov sa až 54 percent fajčiarov domnieva, že nové nikotínové výrobky sú rovnako škodlivé ako cigarety a približne štvrtina si myslí, že sú dokonca škodlivejšie...
Áno, to je presne ten zásadný problém. Správy, ktoré dostávajú fajčiari a ľudia všeobecne, sú rozporuplné. Väčšina ľudí sa mylne domnieva, že tieto alternatívy sú rovnako škodlivé alebo ešte škodlivejšie ako cigarety. To je naša chyba, chyba systému, chyba autorít, že nedokážu adekvátne informovať o rizikách alternatív a ich prínosoch a že ich nedokážu lepšie využiť v kontrole tabaku.
“Alternatívne výrobky a princíp harm reduction nejde proti doterajším snahám v oblasti kontroly tabaku, naopak ich dopĺňa a rozširuje o ďalší rozmer, o ďalšie možnosti.
„
Pozrite sa napr. na také Švédsko. Ako jediná krajina v EÚ si pred rokmi vyjednalo výnimku zo zákazu predaja snusu, čo je druh orálneho tabaku (malé vankúšiky naplnené tabakom, ktoré sa rozpúšťajú v ústach, pozn. red.).
Švédsko má teraz najnižšiu mieru fajčenia v Európe a jednu z najnižších na svete, aj výskyt nádorových a ďalších ochorení spojených s fajčením je tam oveľa nižší. Na tomto príklade je vidieť ako harm reduction funguje na populačnej úrovni.
Malo by sa teda zlepšiť povedomie o rozdielnych rizikách jednotlivých produktov?
Fajčiari by mali byť adekvátne informovaní. A to nie sú. Ani na obaloch alternatívnych výrobkov, ani inak. Verejno-zdravotné orgány a inštitúcie vydávajú mätúce informácie typu „alternatívy nie sú neškodné“, „dlhodobé riziká alternatívnych výrobkov nie sú dostatočne preskúmané“, „nikotín je škodlivý“.
To je síce pravda, ale zásadné informácie je, že alternatívy sú podľa najlepších dostupných dôkazov oveľa menej škodlivé ako cigarety, že s rastúcim počtom štúdií a výskumov sa tento poznatok stále viac potvrdzuje a že nikotín samotný škodí oveľa menej ako cigaretový dym.
Považujem za veľké zlyhanie odbornej verejnosti, že zneužíva princíp predbežnej opatrnosti, zatiaľ čo na následky fajčenia umiera pätina našej populácie, a že sa nechala strhnúť vidinou, chimérou sveta bez tabaku a sveta bez nikotínu.
Bude sa Vaša krajina politiku znižovania škôd usilovať presadiť aj na európskej úrovni?
Určite sa budeme snažiť zmeniť postoj Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO), ako aj postoj európskych orgánov k alternatívnym výrobkom. Je predsa paradoxné, aby klasické cigarety boli na európskej úrovni dostupné, ale aby žuvací tabak, bol, s výnimkou Švédska, zakázaný, aj keď jeho škodlivosť je rádovo stokrát menšia.
To je z akéhokoľvek hľadiska, nielen z hľadiska zdravotného, absurdné. To isté platí o ďalších alternatívach, ako sú nikotínové vrecká, e-cigarety, ale aj zahrievané tabakové výrobky. Nemali by byť regulované alebo obmedzované prísnejšie, než sú obmedzované klasické cigarety. Naopak, mali by byť pre fajčiarov atraktívnejšie.
Najčastejšou príčinou úmrtí na rakovinu v EÚ stále zostáva rakovina pľúc, ktorej hlavným rizikovým faktorom je kúrenie. Je toto odpoveď na otázku, či boj s kúrením v EÚ zlyháva?
A fajčenie nie je zďaleka príčinou len rakoviny pľúc. Podieľa sa na vzniku celého radu ďalších nádorových ochorení, ale aj kardiovaskulárnych ochorení. V Európe, a platí to aj o Českej republike, sa nedarí znižovať mieru fajčenia uspokojivým tempom.
Možnosti tradičného boja s fajčením sa vyčerpávajú, pomôcť môže nový prístup zameraný na znižovanie rizika Čítajte Bohužiaľ stále nechápeme, že alternatívne nikotínové výrobky sú skôr súčasťou riešenia, než súčasťou problému. Štátne orgány, ale ani svetové alebo európske verejno-zdravotné orgány a autority, nedokážu o prínosoch alternatívnych výrobkov správne a pravdivo informovať a nedokážu ich adekvátne začleniť do politík a stratégií. To sa v Česku snažíme zmeniť.
Podľa Akčného plánu chce česká vláda motivovať fajčiarov k prechodu na menej rizikové alternatívy aj tým, že tieto výroby zaťaží nižšou daňou Akú úlohu v motivácii fajčiara zohrávajú dane?
Daňová politika a všeobecne cenová politika predstavujú základný nástroj regulácie psychoaktívnych látok. Ľudia, či už používajú legálne alebo nelegálne látky, sú spotrebitelia. Orientujú sa podľa ceny a ich spotrebiteľské a užívateľské správanie je ovplyvnené cenou.
Chcú očakávaný účinok za prijateľnú cenu. Cenová politika musí zohľadniť rizikovosť produktov. Preto napr. nikotínový alternatívny výrobok, ktorý obsahuje porovnateľné množstvo nikotínu, by mal byť lacnejší ako cigarety. Nie je to predsa nikotín, ktorý je primárnym zdrojom zdravotného poškodenia, je to tabakový dym, ktorý ľudí zabíja.
Tradičná politika v oblasti kontroly tabaku má tendenciu nazerať na všetky nikotínové výrobky rovnako, čo môže súvisieť s tým, že historicky bola postavená na boji proti cigaretám. Ako by sa mali nové výrobky do tejto politiky začleniť?
Alternatívne výrobky a princíp harm reduction nejde proti doterajším snahám v oblasti kontroly tabaku, naopak ich dopĺňa a rozširuje o ďalší rozmer, o ďalšie možnosti. Je možné tento prístup začleniť do existujúceho systému prevencie a liečby. Ďalším prínosom alternatív je, že významné zdravotné prínosy sa dosiahnu bez väčších štátnych výdavkov alebo dotácií.
Ľudia nie sú hlúpi. Sú ochotní a pripravení zmeniť svoje správanie a znížiť riziká, pokiaľ môžu, pokiaľ to pre nich nepredstavuje výrazné obmedzenie alebo zmenu a pokiaľ je to navyše lacnejšie.
V súvislosti s novými alternatívami fajčenia sa veľa hovorí o rizikách pre mladistvých. Na druhej strane, tieto výroby sú určené dospelých. Ako vnímate tento problém?
Samozrejme musíme byť veľmi opatrní, aby sme neoslovili predovšetkým deti a dospievajúcich, a platí, že tieto výrobky by nemali byť dostupné maloletým. Ale je potrebné si uvedomiť, a výskumy to potvrdzujú, že alternatívy sú náhradou cigariet aj v skupine dospievajúcich a mladých dospelých. Vidíme to aj u nás.
Nikotín verzus dym. Čo spôsobuje ochorenia fajčiarov? Čítajte Mladí ľudia jednoducho menej fajčia aj vďaka tomu, že užívajú namiesto klasických cigariet nové alternatívy. Ak by ich neužívali, veľmi pravdepodobne by začali fajčiť. To je predsa žiaduci výsledok. Samozrejme by bolo najlepšie, keby nikotín neužívali vôbec.
Ale je lepšie, že keď ho už užívajú, užívajú ho v menej škodlivej forme. Časť z nich potom môže siahnuť po cigaretách, ale je to zaručene menšia časť, ako keby alternatívy neboli. Teda aj pre túto skupinu mládeže a mladých dospelých platí, že alternatívy sú z verejno-zdravotného hľadiska menej škodlivé.
V tabakovej politike platí to isté, čo v drogovej politike. Je potrebné tlmiť morálnu paniku a k regulácii musíme pristupovať racionálne a bez predsudkov. Len tak budeme schopní vytvoriť taký regulačný rámec, ktorý zníži škody spojené s návykovými látkami na čo najnižšiu úroveň a vyvaruje nás od nežiaducich extrémnych riešení.
